Oświadczenie przed zabiegiem usuwania tatuażu i peelingu węglowego laserem pikosekundowym

W trosce o zapewnienie wysokiej jakości i bezpieczeństwa zabiegu, prosimy o zapoznanie się z treścią niniejszego oświadczenia i odpowiedzieć na poniższe pytania:

Świeża opalenizna

Tak Nie

Nadwrażliwość na światło

Tak Nie

Ciąża i okres karmienia piersią

Tak Nie

Bielactwo, łuszczyca, Atopowe zapalenie skóry

Tak Nie

Choroby bakteryjne, wirusowe i grzybice

Tak Nie

Zaburzenia krzepnięcia krwi

Tak Nie

Choroby serca

Tak Nie

Nadciśnienie

Tak Nie

Przyjmowanie leków i ziół światłoczułych

Tak Nie

Antybiotykoterapia

Tak Nie

Terapia izotretynoiną

Tak Nie

Stosowanie leków i kosmetyków z wit. A

Tak Nie

Stosowanie sterydów miejscowo lub ogólnie

Tak Nie

Skłonności do blizn przerostowych

Tak Nie

Rozrusznik serca, pompa insulinowa, implanty

Tak Nie

Ogólny stan zapalny organizmu, gorączka

Tak Nie

Wypełniacze kwasu hialuronowego w miejscu zabiegowym

Tak Nie

Inne okoliczności mogące mieć wpływ na zabieg ......

Rozumiem, że minimum 4 tygodnie przed zabiegiem i 4 tygodnie po zabiegu nie mogę korzystać z kąpieli słonecznych.

Jestem świadomy możliwych reakcji skóry na światło lasera: zaczerwienienia, uczucia pieczenia, lekkich obrzęków (lokalnych obrzęków) oraz hiper- i hipopigmentacji, powstałych po naświetlaniu skóry opalonej. Odbarwienia te utrzymują się kilkanaście tygodni.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z realizacją zgłoszenia. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zostałem /am poinformowany /a, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Art Line studio tatuażu z siedzibą w Poznaniu na Kraszewskiego 9/4.

OŚWIADCZENIE PRZED ZABIEGIEM USUWANIA TATUAŻU I PEELINGU WĘGLOWEGO LASEREM PIKOSEKUNDOWYM

Zapisz się do newsletter i zgarnij zniżkę 5%

Menu

Kontakt